Dzień po udaremnieniu ataku terrorystycznego na londyńskim lotnisku w 2006 roku w edynburskim pubie przeglądałam prasę. Nie dziwiło, że czołówki i pierwsze kolumny gazet zajmował temat próby ataku, wywiady z analitykami terroryzmu, relacje świadków itp. Zdumiało mnie jednak to, że w jednej z największych szkockich gazet – „The Scotsman” - takiego dnia wstępniak naczelnego poświęcony był... problemowi niedożywienia pacjentów w szkockich szpitalach.

   Konkretnie temu, że trzy lata wcześniej, kiedy okazało się, że jest ten problem, szkocki NHS - trochę odpowiednik naszego Narodowego Funduszu Zdrowia  - zadeklarował, że problemowi zaradzi. I się nie udało.

   Spróbujmy sobie wyobrazić, że w wydaniu gazety w dzień po próbie ataku terrorystycznego na Okęciu Jarosław Kurski, Tomasz Sakiewicz czy Bogusław Chrabota swój wstępniak piszą o tym, że kolejki do operacji wstawienia endoprotezy wydłużyły się wbrew zapowiedziom polityków, ponieważ podjęte działania, by je skrócić, były niewystarczające. Niemożliwe, prawda?

   Redaktorzy prasy brytyjskiej, amerykańskiej czy francuskiej wiedzą, że temat zdrowia dla ich czytelników jest jednym z najważniejszych. Stąd prawie nie zdarzają się wydania bez artykułu na ten temat w rozmaitych ujęciach. I jest w tych gazetach dziennikarz lub dziennikarze, którzy specjalizują się w tej dziedzinie. A „działka” jest tyleż fascynująca, ile skomplikowana.

   Mało jest podobnych, w których jest tylu interesariuszy, o często sprzecznych interesach. Mamy Narodowy Fundusz Zdrowia, różne rodzaje szpitali, przychodnie, pojedyncze gabinety, sektor prywatny i publiczny, firmy farmaceutyczne, szereg grup zawodów medycznych, ich samorządy, różne dziedziny medycyny (tak, tu również są różne grupy nacisku), apteki, dostawców diagnostyki laboratoryjnej oraz usług takich jak sprzątanie, firmy utylizujące odpady, każdy szczebel samorządu terytorialnego, firmy ubezpieczeniowe, producentów sprzętu medycznego i stowarzyszenia pacjentów, polityków każdego szczebla. Wciąż nie wymieniłam wszystkich.

   Kolejna sprawa to mnogość ustaw regulujących ochronę zdrowia. Samo wypisywanie recept jest obwarowane kilkunastoma aktami prawnymi!

Jak zacząć

   Jeśli dziennikarz chce rzetelnie zajmować się działką ochrony zdrowia, dobrze, by zaczął od uczęszczania na sejmowe komisje zdrowia. Nawet jeśli w ostatnich latach przestały być forum rzeczywistej dyskusji, wciąż można dużo się na nich nauczyć oraz zdobyć wiele cennych informacji. Choćby dlatego, że przychodzą na nie także eksperci w danej dziedzinie.

   Posiedzeń tych komisji jest dużo, bo ten obszar jest silnie reformowany. To nie tylko polska specyfika - tak samo dzieje się w innych krajach. Specyfiką polską jest niezrozumiały pośpiech i mała skłonność do wypracowywania porozumienia między interesariuszami, co razem wzięte często niweczy powodzenie zmian.

   Po drugie - trzeba czytać, zarówno prawo, jak i specjalistyczne artykuły. Nie wyobrażam sobie pisania jakiegokolwiek tekstu o wprowadzanej zmianie bez uważnego przeczytania ustawy czy rozporządzenia - nie uzasadnienia, które bywa deklaratywne, a samego aktu prawnego i jego projektu. Dopiero potem można iść podyskutować z politykami czy innymi interesariuszami. Niestety, z racji braku czasu, czasem niewiedzy, często dziennikarze tego nie robią. Efektem są straszliwe uproszczenia, które zamiast wyjaśniać, zamącają obraz.

   Przykład? Kwestia nakładów na opiekę zdrowotną i informacji o wzroście składki na ubezpieczenie zdrowotne. Przez lata wskazywano, że nieustannie rosły. I faktycznie, nominalnie rosły i to dużo. W pierwszym roku działania kas chorych dysponowały one budżetem ok. 22 mld zł, ich następca NFZ w 2005 roku miał już prawie 35 mld zł, a w tym roku zaplanowano prawie 77,4 mld zł. Imponujący wzrost, prawda?

   Ale w 1999 roku szereg tzw. procedur wysoko specjalistycznych, czyli na przykład transplantacji narządów, było finansowanych z budżetu państwa. A procedura wysoko specjalistyczna to bardzo duży wydatek, sięgający nawet kilkudziesięciu milionów złotych. Każdego roku budżet państwa pozbywał się finansowania kolejnych grup takich procedur. Nadto, do finansowania wprowadzano i wprowadza się nadal kolejne technologie medyczne i leki - stosowane są one na coraz szerszą skalę. W 1999 roku nie było nawet infrastruktury, by to robić.  Ponadto – startowaliśmy z naprawdę z niskiego poziomu. Stąd - choć nominalnie wydatki na opiekę zdrowotną przerastały, potrzeby - moim zdaniem w większości uzasadnione (dzięki temu wzrostowi wydatków mamy na przykład jedne z najlepszych w Europie i na świecie rezultaty ratowania ludzi, którzy doświadczyli zawału, ludzie nie umierają już z tego powodu, że nie ma możliwości ich dializowania, więcej jest transplantacji itd., itp.) - rosły na znacznie większą skalę. Wciąż jednak wiele było i jest do zrobienia, bo możliwości leczenia jest więcej niż finansów na ten cel, nawet jeśli uznamy,  że nie wszystkich ze wszystkiego leczymy.  Zatem wzrost był - nominalny, jednak realnie paradoksalnie wzrostu albo nie było, albo był niewielki (zależnie od konkretnego roku). Na całym świecie systemy opieki zdrowotnej padają ofiarą sukcesu medycyny - żyjemy coraz dłużej, coraz więcej chorób możemy wyleczyć lub zaleczyć i coraz więcej oczekujemy - a to kosztuje.

Pułapki prostych rozwiązań

   W powszechnej świadomości na temat ochrony zdrowia pokutuje wiele szkodliwych mitów i dziennikarz piszący o tej tematyce musi być ich świadomy. Wciąż na przykład jest wielu, którzy uważają, że wystarczy wolny rynek w ochronie zdrowia i wszystko się ułoży. Uwaga, to pobożne życzenie, na co wskazują liczne dowody ze świata (także naszego).

   Tezy, sformułowane przez ekonomicznego noblistę Kennetha Arrowa wiele lat temu i potwierdzone w wielu krajach oraz kilku eksperymentach (np. Rand Health Insurance Experiment), wciąż pozostają aktualne - rynek usług medycznych nie jest zwykłym rynkiem, w którym zachodzą proste mechanizmy popytu i podaży. Po prostu się nie sprawdza. Arrow wskazał:

   1. Popyt na usługi medyczne jest nie tylko nieregularny, ale i nie da się go przewidzieć. Pisał on w 1963 roku: „Usługi medyczne potrzebne są w razie choroby, która jest odchyleniem od stanu normalności. Choroba jest zatem nie tylko ryzykiem, ale kosztownym ryzykiem sama w sobie, abstrahując od kosztu opieki zdrowotnej [jej leczenia]”.

   2. Oczekiwania wobec lekarza - pacjent oczekuje,  że będzie leczony najlepiej, lekarz także chce leczyć pacjenta najlepiej, a opieka medyczna coraz częściej uznawana jest za prawo człowieka.

   3. Niepewność co do otrzymanego produktu/usługi - tak jak nie da się z pewnością przewidzieć choroby, tak nie da się przewidzieć efektu leczenia (ważna uwaga - medycyna nie jest arytmetyką, czyli diagnozowanie i dobór leczenia nie odbywa się na prostej zasadzie 2+2=4; u jednego pacjenta będzie to 4, ale u innego - 16 i najczęściej te rozbieżne wyniki nie mają przyczyny w niedouczeniu lekarza).

   4. Niezwykła na większości innych rynków asymetria informacji - jeśli idę do sklepu po marchewkę, mogę wybrać karotkę albo inną odmianę: moja wiedza jest na zbliżonym poziomie, co wiedza sprzedawcy. Z leczeniem zapalenia płuc już tak nie jest.

   5. Wysokie (i kosztowne) bariery po stronie podaży - tu wymagane są naprawdę wysokie kompetencje (lekarzy, pielęgniarek itp.) oraz - w przypadku szpitali, leków czy specjalistycznych gabinetów - zaawansowany technologicznie i drogi w utrzymaniu sprzęt.

   Kończąc ten wątek, przytoczę słowa wspaniałej ekonomistki dr Katarzyny Tymowskiej z wywiadu dla „Menedżera Zdrowia”, które wyjaśnią też tajemnicę legendarnych, ale i realnych limitów na dane świadczenia: „Nigdzie nie ma wolnego rynku. Za kraje o największej regulacji państwowej w służbie zdrowia uznaje się Niemcy i Stany Zjednoczone. To oczywiście strasznie dużo kosztuje – ocenia się, że 25 proc. całości środków na ochronę zdrowia w USA wydawane jest na administrację i nadzór. Dlaczego tak dużo? Bo medycyna to dziedzina, która nie daje się łatwo nadzorować z zewnątrz. Dlatego świat idzie w kierunku takich technik finansowania, żeby delegować nadzór do profesjonalistów medycznych przez ustalanie standardów i procedur, a także delegować odpowiedzialność finansową oraz zmierzać do kupowania dużych pakietów usług, a nie każdej usługi osobno. (...) Medycyna to specyficzna dziedzina, gdzie nadzór administracyjno-biurokratyczny w pewnym momencie z góry skazany jest na niepowodzenie. On może być skuteczny tylko przez limit. I takie limity są stosowane od czasu wprowadzenia kas chorych u nas, bo mamy tendencję do nadużywania usług. Środki publiczne są ograniczone, a nie mamy zbyt wielu sposobów nadzoru nad ich wykorzystaniem. Ale limitowanie, chroniąc finanse publiczne, tworzy setki problemów dla pacjentów i świadczeniodawców”.

W co gramy

   Skoro tylu jest interesariuszy, to dziennikarz piszący o ochronie zdrowia musi mieć świadomość różnych gier, jakie zachodzą na tym rynku. Na przykład gry w gorącego kartofla. Chodzi o to, że wskutek określonych regulacji (które można sprawdzić w ustawach, rozporządzeniach i zarządzeniach NFZ),  np. dla podstawowej opieki zdrowotnej najlepszy jest pacjent, który ma ok. 30 lat i jest mężczyzną. Jeśli się zjawi w gabinecie, to prawdopodobnie z błahym przeziębieniem, co zdarzy się może raz na kilka lat. Co miesiąc jednak POZ dostaje za niego tzw. stawkę kapitacyjną. Za moją mamę, która jest już w słusznym wieku i z racji wojennego dzieciństwa oraz tegoż wieku jest obciążona licznymi chorobami POZ dostaje wyższą stawkę, ale jest ona i tak pacjentką niezwykle drogą. Często przychodzi do gabinetu, potrzebuje regularnych badań, a to kosztuje (lekarza POZ). Jeśli lekarz POZ będzie miał niekorzystną strukturę zapisanych do niego pacjentów (przeważać będą nasze mamy i ojcowie, małe dzieci), jego budżet przestanie się spinać. Dlatego moją mamę POZ będzie wysyłał do... szpitala. Szpitale też grają w gorącego kartofla, więc może nastąpić sytuacja, że ten z tzw. niższego poziomu będzie robić wszystko, by wysłać moją mamę do szpitala klinicznego. I tak to się toczy... W ekonomii to zjawisko nazywa się „przerzucanie kosztów” i ma miejsce w każdym systemie opieki zdrowotnej. W polskim, o licznych wadach regulacyjnych i braku wysokiej kultury organizacyjnej oraz cierpiącym na duży niedostatek pieniędzy, odbywa się być może na szerszą skalę (o ile wiem, nikt tego dokładnie nie badał, a swoją drogą wiarygodność statystyki medycznej w Polsce to temat rzeka). Są i inne gry, na opisanie których oczywiście nie ma miejsca, ale rozmawiając z dyrektorem szpitala, ubezpieczycielem, lekarzem z oddziału czy gabinetu, trzeba mieć ich świadomość. W przeciwnym razie dziennikarz może się okazać „pożytecznym idiotą”, który lobbuje za sprawami, jakich nie rozumie.

Na zakończenie - o jakości

   Ostatnio dużo się mówi o jakości. Uwaga, to trudny temat i potencjalna bomba, która - jeśli opisana przez niedouczonego dziennikarza - może sporo zepsuć.  Bo jak mierzyć jakość w tak skomplikowanym świecie? Dla przykładu - chirurg, który ma 40 proc. powikłań po zabiegach, jakie wykonuje, może okazać się lepszym specjalistą od tego, który tych powikłań ma 20 proc. (możliwość powikłań w medycynie istnieje ZAWSZE, i nie zawsze jest efektem błędu). Z czego to wynika? Ano z doboru pacjentów. Jeśli ten pierwszy chirurg operuje pacjentów z wieloma chorobami, w starszym wieku, w gorszym stanie, siłą rzeczy musi mieć wyższą statystykę powikłań i bynajmniej nie świadczy ona o tym, że jest partaczem.

   Takich niuansów jest mnóstwo. Może właśnie dzięki nim opieka zdrowotna to bardzo ciekawa tematyka, która zawsze dostarczy tematów do pisania. Fascynujące jest też obserwować zmiany, jakie zachodzą w jej postrzeganiu. Jeszcze dwadzieścia lat temu uchodziła za czarną dziurę, czyste wydatki. Dyskurs się zmienia - wraz ze zmianą struktury demograficznej zaczyna być postrzegana jako inwestycja, która przynosi konkretne zyski społeczne. Nie jestem w stanie przewidzieć, co będzie dalej, choć mam swoje przemyślenia.  Jednym mogę się podzielić - w najbliższych latach będzie zyskiwać na wartości, więc jest to obszar, w którym dziennikarz ma szeroką perspektywę działania.

Justyna Wojteczek

*****

Od redakcji: Autorka jest dziennikarką Polskiej Agencji Prasowej.

 

Udostępnij
Komentarze
Disqus

Poprzednia wersja portalu SDP.pl, dostępna pod adresem: http://old.sdp.pl